Els informes mèdics són el nucli del registre mèdic del pacient, ja sigui paper o electrònic. Un informe de consulta mèdica serà escrit o probablement dictat, quan un metge demana a un altre que consulti sobre el problema mèdic específic d'un pacient. Per exemple, un internista pot consultar un pneumòleg si el pacient diabètic comença a tenir una manca d'alè. En general, la informació continguda en consultes mèdiques està separada en certs encapçalaments. De vegades l'informe de consulta pot ser en forma d'una carta, amb o sense encapçalaments.
$config[code] not foundOmpliu el encapçalament de l'informe o els elements d'adreça en una lletra. Identificarà el metge consultiu, el metge de referència, la data de la consulta i la informació d'identificació del pacient.
Comenceu l'informe o cos de la lletra amb els encapçalaments "Identificació del pacient" i "Motiu de referència" o amb un paràgraf introductori que proporcioni aquesta informació. Per exemple, "El pacient és una dona diabòlica de 32 anys que es refereix a una falta d'alè".
Detalli la història del pacient. Utilitzeu diversos encapçalaments, com ara "Història de la malaltia actual", "Història mèdica passada", "Història quirúrgica passada", "Medicaments", "Al·lèrgies", "Història familiar", "Història social" i "Revisió de sistemes". "Revisió de sistemes", enumera altres subtemes dels sistemes del cos (p. Ex., Cap; ulls; orelles, nas i gola; respiratori; cardíac; gastrointestinal; endocrí) i els símptomes pertinents que experimenta el pacient per a cada sistema.
Descriu l'examen del pacient sota el títol "Examen físic". Els subtítols d'aquesta secció poden incloure "Aparença general", "Cap, ulls, orelles, nas i gargot", "coll", "pulmons", "cor," " Abdomen "," Extremitats "," Pell "," Neurològic "i qualsevol altra que pugui ser pertinent. El subtítol relacionat amb l'especialitat del consultor probablement serà més detallat que els altres. Un metge també pot optar per abandonar la informació que no és pertinent per a la consulta. Per exemple, un ortopedista consultat per a una possible fractura de cama no podria incloure un examen d'orella en la seva avaluació del pacient.
Descrigui els resultats de proves pertinents disponibles per a la seva revisió amb els capítols "Estudis de laboratori" i "Estudis de diagnòstic". Això pot incloure la llista de valors de prova específics i si aquests valors estan dins dels límits normals. També pot incloure resultats de qualsevol imatge ja realitzada, com ara raigs X o imatges de ressonància magnètica.
Utilitzeu l'encapçalament "Avaluació" o "Impressió" per expressar una opinió professional sobre la condició del pacient en funció de la història, l'examen físic i els estudis de laboratori. L'opinió professional del consultor serà relatiu a la seva especialitat, tenint en compte altres condicions que el pacient pot tenir. Un consultor pot enumerar un diagnòstic probable o diversos diagnòstics possibles. Per exemple, un al·lergista de consultes potser hauria de considerar si l'erupció cutània del pacient no és causada per una al·lèrgia alimentària sinó per una condició subjacent de la pell.
Expliqueu els passos necessaris per fer front a la condició del pacient amb l'encapçalament "Pla" o "Recomanacions". En l'exemple del pas 6, l'al·lergòleg pot ordenar, o recomanar l'ordre del metge de referència, proves de sensibilitat alimentària o suggerir una nova referència a un dermatòleg. Aquesta secció ha d'indicar si cal fer cites de seguiment amb el metge consultor.
Conclogui l'informe o la carta de consulta amb una oració o paràgraf que agraeix al metge que fa referència a la participació del metge consultor a l'atenció del pacient. La informació de contacte també s'hauria de donar a la secció, si és necessari. Si l'informe és una consulta amb pacient, el consultor hauria d'indicar si continuarà seguint el pacient juntament amb el metge de referència.
Consell
Les instal·lacions mèdiques sovint tenen formats i requisits únics per als seus informes mèdics. Mantingueu una plantilla davant vostra mentre dicta per ajudar a mantenir ordenats els vostres pensaments i fer un seguiment del vostre informe.
