Documentar la cura i el tractament que rep cada pacient és un deure primordial per a una infermera. Tot i que alguns poden argumentar que la documentació no és tan important com l'atenció directa al pacient, la documentació adequada ajuda a la resta de l'equip mèdic a proporcionar un tractament eficaç. Aquesta informació s'utilitza per planificar i ajustar el tractament del pacient i facturar amb precisió els serveis. A més, la documentació protegeix a la infermera de malalties negatives. El diagramació adequada és fonamental per protegir les instal·lacions mèdiques i les infermeres de l'acció legal i proporcionar la millor atenció possible als pacients.
$config[code] not foundInformació relevant
Les infermeres documenten informació bàsica sobre la salut, com ara els signes vitals del pacient, les queixes, les proves mèdiques ordenades i els resultats obtinguts. A més, les infermeres poden registrar els símptomes o comportaments que presencien personalment. Aquestes han de ser observacions objectives rellevants per a la salut del pacient, en lloc d'opinions subjectives sobre els sentiments o actituds del pacient. Les infermeres també registren quan administren tractaments i medicaments; ordres mèdics; i qualsevol canvi en l'estat del pacient. Tot i que el diagnòstic mèdic d'un pacient és una part important d'un quadre complet, les infermeres no fan un diagnòstic; aquesta és responsabilitat del metge.
Entrades clares i precises
Les infermeres han de completar entrades amb lletra llegible. Els gràfics han d'incloure només informació fáctica i no opinions d'infermera. Les abreviatures només s'han d'utilitzar si s'aproven les polítiques de l'instal·lació mèdica i s'han d'utilitzar de manera coherent. Les infermeres han de documentar la cura al més aviat possible després del tractament, i els gràfics han d'incloure el temps que es va atendre.
Vídeo del dia
Presentat per Sapling Presentat per SaplingCorrecció d'errors
És il·legal alterar el registre mèdic d'un pacient. Si una infermera comet un error mentre escrivia una entrada, la manera correcta de corregir l'error és dibuixar una línia a través de l'error i signar o inicialitzar el canvi. No utilitzeu fluid de correcció per esborrar errors. A més, les infermeres no han de destruir registres mèdics o fer entrades de darrere.
Consideracions legals
El traçat adequat no només facilita una atenció de qualitat, però els gràfics de pacients també constitueixen una prova principal en pràctiques de malalties mèdiques contra les infermeres. Cada estat té un estatut de limitacions, o un període de temps limitat durant el qual el pacient pot presentar una demanda. A Pennsylvania, per exemple, l'estatut de limitacions és de dos anys. La revisió del quadre permet a les infermeres recordar el cas i les accions que van prendre, i també permet que els advocats revisin el tractament que es proporciona als pacients. Si una infermera no aconsegueix completar amb precisió una taula, pot ser que es trobi negligent en les seves funcions.
Expedient mèdic electrònic
Algunes instal·lacions mèdiques utilitzen registres mèdics electrònics, que requereixen els mateixos passos de traça que els registres de paper. Les infermeres han d'assegurar-se que els registres són precisos i contenen tota la informació requerida. A més, les infermeres han de protegir la seva contrasenya d'accés perquè els registres no es vegin manipulats. Després d'introduir les notes i la documentació, les infermeres han de guardar el seu treball i tancar la pantalla per protegir la privadesa del pacient.
